Jouw Deep Dive is begonnen!

Je gaat een prachtige reis maken,

een reis naar je binnenwereld.

Jouw veiligheid is het allerbelangrijkste, daarom beginnen we eerst met een

paar vragen zodat we precies weten

hoe we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden.

Ready?

Intakeformulier

Volledige naam

E-mail

Telefoonnummer

Adres

Leeftijd

Ben je op dit moment onder behandeling van een psychiater/ psycholoog/ arts (zo ja, soort behandeling, hoe lang en waarvoor)?

Gebruik je wel eens of regelmatig drugs zoals XTC, marihuana, cocaïne of andere soorten? Zo ja, hoe frequent en welke?

Gebruik je op dit moment medicijnen (zo ja, welke en waarvoor)?

Heb je hartklachten of verhoogde bloeddruk of een ziekte waarvan het noodzakelijk is dat wij dat weten i.v.m. je eigen veiligheid?

Ben jij /een familielid weleens gediagnostiseerd met een bepaalde psychische aandoening (psychose, schizofrenie, borderline etc.)?

Wil je iets schrijven over je ervaring dat je hebt op het gebied van spiritualiteit, persoonlijke ontwikkeling, meditatie, opleiding e.d.?

Wil je iets schrijven over de thematiek/jouw intenties die je met de plantmedicijn wilt onderzoeken?

Heb je een specifiek dieet of voedselallergieën?

Hierbij bevestig ik dat ik deze intake ZELF ingevuld en naar waarheid heb beantwoord..

Akkoord

Hierbij onderteken ik het formulier door het onderstaand vakje aan te vinken.

Akkoord